Пульмонология и фтизиатрия » Следует ли назначать антибиотики при хроническом бронхите?



Следует ли назначать антибиотики при хроническом бронхите?

Леонид Иванович Дворецкий
Зав. кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова проф.

Правомочность поставленного вопроса оправдана целым рядом имеющихся в настоящее время данных, полученных при наблюдении и исследовании больных хроническим бронхитом. Поэтому ответ на этот вопрос требует учета и осмысления всех имеющихся данных. О том, какое место сегодня занимает антибактериальная терапия в лечении хронического бронхита, рассказывает зав. кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова проф. Леонид Иванович ДВОРЕЦКИЙ.

Таблица. Наиболее вероятные возбудители при различных формах хронического бронхита
PDF-документ, 18,3 КБ >>

Хронический бронхит (ХБ) — хроническое воспаление бронхов, которое характеризуется морфологической перестройкой слизистой оболочки и проявляется выделением мокроты на протяжении не менее 2 лет и в течение не менее 3 месяцев в году. Заболевание протекает с наличием обострений и ремиссий. В стадии ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни. Наибольшую проблему представляет обострение заболевания, заставляющее большинство пациентов обращаться к врачу и требующее принятия решения о назначении лечения, в частности антимикробной терапии.

Основные вопросы, имеющие принципиальное значение при принятии решения о назначении антибактериальных препаратов (АП) больным ХБ, могут быть сведены к следующему: роль инфекции при обострении; характер ХБ и спектр микробной флоры; эффективность АП при ХБ.

В настоящее время принято считать, что инфекционный фактор имеет значение приблизительно у половины больных с обострением ХБ. Роль инфекции в развитии обострений постулируется следующими положениями, имеющими различную степень доказательности: наличие большого количества бактерий и нейтрофилов в мокроте, повышение титров антимикробных антител в крови больных с обострением ХБ; высокая частота колонизации S. pneumoniae и H. influenzae трахеобронхиальных слизистых у больных ХБ по данным исследования трахеальных аспиратов; повышенное содержание в мокроте интерлейкина-8 — фактора некроза опухоли и нейтрофильной эластазы у больных с обострением ХБ и наличием в мокроте H. influenzae и M. catarrhalis при сравнении с пациентами, у которых выделялась нормальная флора; наличие связи между тяжестью обострения заболевания, в частности выраженностью бронхиальной обструкции, и характером микрофлоры; корреляция выраженности воспалительных изменений в бронхиальной слизистой с количеством микроорганизмов у больных ХБ и бронхоэктазами.

Существенным аргументом, не позволяющим однозначно судить о роли инфекции при обострениях ХБ, является персистирование S. pneumoniae и H. influenzae, а также других микроорганизмов (S. aureus, грамотрицательные бактерии) в мокроте больных ХБ в фазе ремиссии при исследовании с 2-недельными интервалами на протяжении 4 лет. Выявляемое в период ремиссии незначительное количество микроорганизмов не имеет клинической значимости, в то время как по мере увеличения популяции микроорганизмов возрастает порог “микробной нагрузки” бронхиальной слизистой, что манифестируется клиническими проявлениями обострения ХБ.

Таким образом, инфекционную природу обострения ХБ можно считать доказанной приблизительно у половины пациентов. Следует различать инфекционные и неинфекционные обострения ХБ, требующие дифференцированного подхода к ведению данной категории пациентов, в частности применению АП. Очевидно, что назначение этих ЛС при неинфекционном обострении ХБ обречено на неудачу.

Можно выделить наиболее простые и доступные в клинической практике критерии, позволяющие не только диагностировать инфекционное обострение ХБ, но и определить его тяжесть: усиление кашля; увеличение количества отделяемой мокроты; изменение характера мокроты на гнойный; появление или усиление клинических признаков бронхиальной обструкции; появление или усиление признаков дыхательной недостаточности (от незначительной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции, требующих интенсивной терапии вплоть до применения искусственной вентиляции легких); декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний; лихорадка.

Помимо признания роли инфекционного агента в развитии обострения ХБ важным при решении вопроса о показаниях к антибактериальной терапии является знание основного спектра этиологически значимых микроорганизмов (табл.).

Клиническая ситуация, в частности форма ХБ, позволяет ориентировочно определить наиболее вероятных возбудителей, что имеет важное практическое значение при выборе оптимального АП. Ведь бактериологическое исследование мокроты перед назначением антимикробной терапии в большинстве случаев обострений ХБ не показано и проводится лишь при отсутствии эффекта от нее, а так же при необходимости верификации инфекционного агента.

Имеются данные о наличии связи между характером микрофлоры в мокроте больных с обострением ХБ и выраженностью бронхиальной обструкции, что убедительно свидетельствует о клиническом значении соответствующих микроорганизмов в течении заболевания и может быть использовано в качестве ориентира, позволяющего предположить возможный круг возбудителей обострения ХБ.

Несмотря на доказанную роль инфекции при обострении ХБ вообще и определенных микроорганизмов в частности, не менее важным вопросом является польза АП у данной категории пациентов, поскольку хорошо известны факты спонтанных ремиссий у больных с обострением ХБ.

Для доказательства эффективности антибиотиков и обоснованности их назначения при обострениях ХБ необходимо проведение плацебо-контролируемых исследований, что, однако, лимитируется прежде всего этическими проблемами.

При исследовании пользы АП у больных с обострением ХБ важным является адекватная оценка эффективности ЛС, для чего используются следующие критерии: клиническая эффективность; бактериологическая эффективность; оценка функциональных показателей; фармакоэкономические показатели.

Среди прочих критериев эффективность и преимущества АП определяются еще и тем, насколько антибиотик эффективен при обострениях у больных с высоким риском плохого ответа на антимикробную терапию. К факторам, негативно влияющим на результаты эффективности антибиотиков при обострениях ХБ, относятся: возраст больных (старше 65 лет); длительность течения ХБ; частота обострений заболевания в течение предыдущего года более трех раз; бронхиальная обструкция с ОФВ1 ниже 50%; наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии; терапия системными глюкокортикоидами.

С позиций такой оценки АП представляет интерес более высокая эффективность левофлоксацина относительно антибиотиков сравнения у больных с обострением ХБ и наличием факторов риска (возраст старше 65 лет, сахарный диабет, системное применение стероидов, хроническая почечная недостаточность).

Факторами, влияющими на оценку эффективности антибиотика при обострении ХБ, являются: степень вероятности инфекционного обострения ХБ, степень вероятности бактериальной инфекции при обострении, тяжесть обострения, оптимальная длительность приема антибиотика, комплаентность больных, применение другого антибиотика, сопутствующая терапия (глюкокортикоиды, бронхолитики)

По мере расширения арсенала и появления новых антибактериальных препаратов основной проблемой для клиницистов становится выбор оптимального антибиотика, отвечающего современным требованиям эффективности и безопасности: антимикробная активность против наиболее значимых возбудителей обострения ХБ (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis); активность по отношению к штаммам микроорганизмов, резистентных к бета-лактамам и макролидам; оптимальная фармакокинетика; удобный режим дозирования; минимальное взаимодействие с другими медикаментами; безопасность и минимальные побочные эффекты; стоимость препарата с учетом показателя стоимость/эффективность.

Клинический рейтинг антибактериальных препаратов в первую очередь определяется степенью его соответствия вышеуказанным требованиям. В многочисленных сравнительных исследованиях наиболее многообещающими оказались т.н. “респираторные” фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин), обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим основные этиологически значимые микроорганизмы, в т.ч. и резистентные к другим антибактериальным препаратам. Последнее свойство представляется особенно ценным при лечении больных с факторами риска, резистентностью микроорганизмов. Наиболее реальна резистентность S. pneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae, продуцирующих бета-лактамазу. С учетом этого у больных с обострением ХБ и высокой вероятностью антибиотикорезистентности назначение “респираторных” фторхинолонов можно считать оправданным, поскольку в настоящее время регистрируется невысокая частота нечувствительных к “респираторным” фторхинолонам штаммов микроорганизмов.

Наиболее важным результатом является не столько сам факт ремиссии, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни больного ХБ. Поэтому истинная эффективность антибиотиков при обострении ХБ должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения. При этом важна оценка сроков наступления и частота последующих обострений ХБ, тяжесть последующих обострений, качество жизни больных после купирования обострения, потребность в назначении антибиотиков в последующем, затраты на лечение, связанные с наступившим после лечения обострением.

В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнительной эффективности ципрофлоксацина и кларитромицина клиническая ремиссия была отмечена у 89 из 99 больных (90%), получавших ципрофлоксацин по сравнению с 82% (75 из 91) больных, леченных кларитромицином. Медиана свободного от инфекции периода составляла для больных, получавших ципрофлоксацин и кларитромицин, 142 и 51 день соответственно (p=0,15). Величина бактериологической эрадикации была больше в группе ципрофлоксацина (91 и 77% соответственно). Аналогичные данные получены при сравнительном исследовании цефуроксим аксетила и ципрофлоксацина. Клиническая ремиссия наблюдалась у 93 и 90% больных (p 0,1), а медиана свободного от инфекции периода составляла 178 и 146 дней соответственно. Бактериологическая эрадикация была также выше у больных, получавших ципрофлоксацин (96 и 82% соответственно).

Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных антибактериальных препаратов (амоксициллин, цефуроксим аксетил) при обострении ХБ (MOSAIC-исследование) максимально соответствовало современным требованиям оценки их эффективности. В этом исследовании были получены следующие результаты:

  • 5-дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии по сравнению с 7-дневным курсом стандартной терапии;
  • преимущества моксифлоксацина были выявлены у больных с различными неблагоприятными прогностическими факторами (количество предшествовавших обострений ХБ в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, длительность заболевания ХБ, наличие сопутствующей легочной и сердечной патологии);
  • моксифлоксацин способствовал более эффективной бактериологической эрадикации по сравнению с препаратами сравнения;
  • потребность в назначении антибиотиков при обострениях ХБ в последующем была больше у больных в группах сравнения;
  • интервалы между очередным обострением ХБ были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином;
  • расходы на лечение последующих обострений ХБ были меньше у больных, получавших моксифлоксацин.

Важным вопросом для врача является определение длительности антибактериальной терапии у больных с обострением ХБ. Если раньше общепринятым были рекомендации 7—10-дневного курса (в ряде случаев 14-дневного), то в последнее время появились исследования, убедительно свидетельствующие об эффективности коротких курсов антимикробной терапии, не уступающей таковой при проведении более длительных курсов. Полученные данные касаются b-лактамов (амоксициллин), макролидов (азитромицин, кларитромицин) и “респираторных” фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Таким образом, данные контролируемых рандомизированных исследований свидетельствуют о пользе и целесообразности назначений антибактериальных препаратов больным с доказанным инфекционным обострением ХБ.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник


Последние статьи

  • Современная терапия бронхиальной астмы

  • Использование спирометрии в качестве скринингового метода выявления ХОБЛ у лиц, подлежащих медицинским осмотрам в рамках Национального проекта «Здоровье»

  • Бронхиальная астма и сон

  • Решить проблему туберкулеза позволит только принципиально новый подход

  • Комбинированная терапия: современный подход к ведению пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой

  • Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких

  • Лейкотриены и бронхиальная астма

  •  
     
     
    О проекте | Контакты | Партнеры
    © 2007 Медицина-Онлайн.Ru