Хирургия » Сосудистая недостаточность



Сосудистая недостаточность

Миролюбов Б.М.
Кафедра хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии (зав. – проф. Д.М. Красильников) Казанского государственного медицинского университета

Резюме

Наиболее распространенными заболеваниями сегодня являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако нужно признать, что, занимаясь лечением больных с общей в своей сущности патологией, специалисты различных направлений говорят на "разных языках". Невозможно игнорировать тот факт, что все органы имеют приносящие и уносящие кровь сосуды, в том числе и сердце. Нарушение проходимости и целостности стенки этих сосудов, как внезапное, так и постепенное, приводит к сосудистой недостаточности в виде той разнообразной патологии, лечением которой и занимаются "узкие" специалисты. Это привело нас к мысли систематизировать сосудистую недостаточность. В статье впервые представлена система сосудистой недостаточности в виде таблицы классификаций, которые сегодня существуют и применяются на практике, и которые могли бы существовать в ближайшем будущем. Показана необходимость единообразия структуры диагноза для различных специальностей, а также классифицирования методов и средств лечения относительно этиологии, патогенеза и симптоматики заболевания.

Ключевые слова: сосудистая недостаточность, система, классификация, орган.

Введение. Значение классификации для любой патологии на сегодня настолько очевидно, что не требует комментариев [1-15]. Однако вопрос, который мы обсуждаем, давно назрел, но остается нерешенным. Множество специалистов сегодня работают в достаточно близких областях, но, так сказать, «разговаривают на разных языках». Наибольшая часть среди больных, которых лечат кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги принадлежит больным с артериальной или венозной недостаточностью тех или иных органов или частей тела. Так кардиологи и терапевты лечат больных с артериальной недостаточностью миокарда. Неврологи лечат больных с артериальной недостаточностью головного и спинного мозга (в основном с необратимыми изменениями). Пульмонологи лечат больных с инфарктом легкого. Ангиохирурги лечат больных с сосудистой недостаточностью конечностей, головного мозга, сердца, кишечника, почек.

Обсуждение. Общеизвестно, что в основе перечисленной патологии лежит нарушение проходимости артерий и вен или нарушение клапанной функции последних, что и является морфологической причиной сосудистой недостаточности. А если это так, то должны бы существовать классификации как артериальной, так и венозной недостаточности для каждого органа или части тела. Если мы обратимся к тем классификациям, которые используют сегодня в клинической практике, то увидим, что в их основе нет единого принципа, на котором должна основываться каждая классификация. А ведь мы сейчас говорим о патологических состояниях, общих в своей основе. Мы выбрали известные в России и в мире классификации, которые наиболее часто используются в лечебной практике и поместили их в таблицу 1. Нужно отметить, что многие классификации не называются классификациями сосудистой недостаточности. Так CEAP [14] – называется классификацией болезней вен нижних конечностей. А как быть с болезнями вен верхних конечностей?

Представленная нами таблица и есть та самая система, в которой нужно разместить существующие сегодня и те, которые появятся в недалеком будущем, классификации.

Из представленной таблицы видно, что утвержденные консенсусом специалистов классификации существуют лишь для хронической сосудистой недостаточности конечностей [10,12], острой артериальной недостаточности конечностей. Хроническая ишемия головного мозга (ГМ) классифицирована [10], а другие патологические состояния ГМ не классифицированы. Хроническая ишемия миокарда именуется стенокардией (боли за грудиной, грудная жаба) – термином, предложенным Геберденом более 2 веков назад. А такие понятия, как острая и хроническая ишемия миокарда, острая и хроническая венозная недостаточность миокарда в клинической практике практически не фигурируют. Обсуждение патологии нужно начинать с характеризующего эту патологию определения. Эти определения по-прежнему разнообразны, не утверждены согласием специалистов, хотя предложены давно [3,4]. В клинике бытуют понятия, обозначаемые эмоциональными терминами «инфаркт» и «инсульт». Это соответственно обозначает фарш или набитый (лат.) - в первом, и удар (лат.) - во втором случае. Однако термин острая ишемия миокарда и мозга является, несомненно, более точным. Причем сегодня происходит смешивание понятий острой и хронической ишемии, когда их объединяют в одну классификацию ишемической болезни сердца. В этой же классификации используемый термин болезнь в отношении ИБС, лучше заменить более правильным термином - патологическое состояние. Ведь ишемия - это и есть патологическое состояние. Если же взять такие органы как почки, кишечник, спинной мозг, то об острой артериальной недостаточности этих органов речь возникает только тогда, когда в них наступают необратимые изменения (некрозы). На практике, в клинических диагнозах венозная недостаточность головного, спинного мозга, почки, кишечника сегодня не фигурирует. А ведь если в органе есть артерии, то есть острая и хроническая артериальная недостаточность, если есть вены, то есть и острая и хроническая венозная недостаточность. Следовательно, необходимо изучать и классифицировать таковые для каждого жизненно важного органа или части тела.

Анатомический (артерии и вены) и временной (острая и хроническая) принципы положены в основу предлагаемой нами системы, представленной в виде таблиц 1 и 2.

Кроме того, мы предложили принципы, на основе которых, по нашему мнению, может быть построена классификация острой и хронической сосудистой недостаточности любого органа.

Для построения классификации острой ишемии любого органа или части тела принципиально важно провести грань между обратимыми и необратимыми ишемическими изменениями тканей. Другими словами – в основе должен лежать принцип обратимости ишемических изменений. Важность этого момента понятна и с теоретической и с практической точки зрения. Хроническая ишемия, возникая постепенно и протекая долго, вызывает в отличие от острой ишемии сначала функциональные нарушения. В основе классификации хронической ишемии должен лежать принцип разделения на стадии: 1. доклиническую (асимптомную – нет проявлений ишемии при доказанном наличии её причины - атеросклероза, артериита или др.), 2. функциональных изменений в органе вследствие ишемии, 3. стадию ишемии покоя и 4. стадию ишемии повреждений структуры [7-9].

Те же принципы должны быть использованы в классификациях венозной недостаточности. Опираясь на вышеизложенное, мы заполнили систему-таблицу, составив классификации на основе вышеперечисленных принципов. Сразу отмечу, что вновь появившиеся в СИСТЕМЕ классификации автора никоим образом не претендуют на истинность, являясь лишь примером, показывающим, как может или должна выглядеть СИСТЕМА в будущем. Конечно же, классификации СН различных органов должны разрабатываться учеными и практиками каждой «узкой» специальности в сотрудничестве с фундаменталистами. Таблица 2 показывает, как на сегодня могли бы выглядеть классификации артериальной и венозной недостаточности различных (конечно же, не всех) органов и частей тела. Кроме классификаций, представленных в таблице 2, необходимо разработать классификации острой и хронической артериальной и венозной недостаточности печени, спинного мозга, легких, а может быть и всех остальных, не менее важных для организма органов.

Такой подход позволяет увидеть существующие сегодня «белые пятна» в изучении патологических состояний органов и частей человеческого организма, да и другого живого организма [7-9]. Периодическая система химических элементов Д.И. Менделеева, как и любая другая система ценна тем, что позволяет целенаправленно искать и открывать новые химические элементы, по заранее предсказанным свойствам. Таким же образом, опираясь на анатомический и временной принципы, мы можем разрабатывать классификации артериальной и венозной недостаточности, которые сегодня не разработаны и являются как бы неизвестными состояниями.

Кроме того, систематизация патологических состояний позволит студентам медицинских вузов и колледжей понимать, избавив от заучивания и запоминания, преподаваемые им классификации.

Систематизация и классифицирование патологических состояний позволят в клинической практике реально соблюдать следующий принцип построения диагноза: 1. Этиология. 2. Локализация и степень нарушения проходимости или клапанной недостаточности сосуда. 3. Стадия артериальной или венозной недостаточности.

Эта же система позволит более четко определять состояние трудоспособности больного при медико-социальной экспертизе.

Отдельно необходимо сказать о том, что большое значение имеет классифицирование всех существующих сегодня способов и методов лечения по воздействию на этиологию, патогенез и симптоматику болезни [7-9]. В таблицах 3-5 представлены классификации методов оперативного лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) и хронической артериальной (ХАН) конечностей, ХАН миокарда [5].

Таблица1.

Таблица 2

Таблица 3.

Хирургическое лечение ХВН конечностей.
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
1.Экстравазальная

коррекция клапанов (ЭВКК)

2. Интравазальная коррекция клапанов (ИВКК)

3. Шунтирующие операции

4. Свободная пересадка венозных клапанов

1. Подфасциальная перевязка коммуникантных вен

2. Надфасциальная перевязка коммуникантных вен

3. Резекция задних большеберцовых вен (ЗББВ)

4. Обтурация ЗББВ

1.Удаление измененных поверхностных вен.

2.Интраоперационное внутрипросветное прошивание вен

3.Склерооблитерация

инъекционная, лазерная,

криогенная и др.

Таблица 4.

Хирургическое лечение ХАН конечностей
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
Прямой реваскуляризации Непрямой реваскуляризации Ампутации

1. Эндартерэктомия

2. Пластика артерии

3. Шунтирование

4. Протезирование

1. Симпатэктомия

2. Пересадка сальника

3. Аутогемокомпрессия

4. Реваскуляризирующая остеотрепанация

1. Малые (на стопе)

2. Голени

3. Бедра

4. Экзартикуляция в тазобедренном суставе

Таблица 5.

Хирургическое лечение ХАН миокарда
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
Операции прямой реваскуляризации Операции непрямой реваскуляризации Вспомогательное кровообращение
1. Маммаро-коронарный

анастомоз

2. Аорто-коронарное

шунтирование

3.Эндоваскулярная

коронаропластика

1. Операция Вайнберга 2.Трансмиокардиальные

пункции (Sen P.K.)

3. Лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация

1. Баллонная

Контрпульсация

2. Мышечная

контрпульсация

 

Систематизируя патологические состояния, мы получаем возможность предсказывания их клинических проявлений, изучения, диагностики, оценки возможностей и качества лечения.

В процессе обучения наличие СИСТЕМЫ позволит доступнее и проще преподать и легче усвоить изучаемый материал.

Выводы:

  • Использование единой терминологии является объединяющим фактором для специалистов разного профиля.
  • Впервые представленная система СН указывает неизученные патологические состояния и открывает широкие перспективы для их изучения.
  • Классификации, разработанные на основе единых принципов, станут простыми, понятными и удобными в клинической практике.
  • Единая структура диагноза позволит стандартизировать диагностический, лечебный и экспертный процессы.
  • Классифицирование всех методов и средств лечения в соответствии с их воздействием на этиологию, патогенез и симптоматику заболеваний: 1) перед наукой поставит новые задачи по изучению болезней, созданию новых методов и средств их лечения; и 2) врачам позволит целенаправленно применять эти методы и средства на практике.
  • Литература.

    1. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. - Л.,1983.
    2. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.,1986.
    3. Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М., Мамаев В.Е.. Игнатьев И.М. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии.-1995.-С.100.
    4. Миролюбов Б.М. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. – 1997. – С.259
    5. Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М. Анналы хирургии, №6, 2002. – С.64-66.
    6. Миролюбов Б.М. Сосудистая недостаточность. Основы диагностики и хирургического лечения. – Казань, 2003.
    7. Миролюбов Б.М. Каз. Мед. Журнал № 5 2005, с.412-415
    8. Миролюбов Б.М. "Анналы хирургии" № 3, 2006г., с. 62-65
    9. Миролюбов Б.М. Каз. мед. Журнал № 6 2006, с. 456-461
    10. Флебология / ред. В.С. Савельева. – М., 2001.
    11. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей. – М., 1979.
    12. Российский консенсус. / Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. – М. 2001.
    13. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987.
    14. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M // Mayo Clin. Proc.-1996. – Vol.71, №4. – P. 422-423.
    15. Psatakis N.D., Psatakis D.N. // Vask. Surg. – 1987. P. 192-201.

    Последние статьи

  • Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника

  • Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника

  • Применение биологически активного атравматического раневого покрытия «Биатравм» в качестве гемостатического средства при травмах печени и селезенки

  • Оптимизация методов хирургического лечения альвеококкоза печени

  • Способ определения типа ветвления вирсунгова протока

  • Сравнительная оценка местного применения имозимазы, полифепана и «Биоптрона» в лечении гнойных осложнений сахарного диабета

  • Диагностика посттромбофлебитического синдрома

  •  
     
     
    О проекте | Контакты | Партнеры
    © 2007 Медицина-Онлайн.Ru