Инфекционные заболевания » Современная эпидемиологическая характеристика гепатита В



Современная эпидемиологическая характеристика гепатита В

И. В. Шахгильдян, доктор медицинских наук, профессор, М. И. Михайлов, доктор медицинских наук, профессор, П. А. Хухлович, кандидат медицинских наук, А. А. Ясинский, кандидат медицинских наук, И. Н. Лыткина, кандидат медицинских наук, И. А. Храпунова, кандидат медицинских наук, Н. И. Шулакова, Н. М. Башкова, В. В. Романенко, кандидат медицинских наук

В настоящее время вирусный гепатит В (ГВ) в нашей стране представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. Показатели заболеваемости острым ГВ остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс. населения в 2000 году и 35,3 в 2001 году), они вдвое превышают те, что были зарегистрированы в 1991 и 1992 годах (17,9% и 18,1 % соответственно).

Заболеваемость острыми гепатитами В и С в РФ в 1987–2001 годах

В 2000 и 2001 годах в нашей стране наиболее высокий уровень заболеваемости ГВ был отмечен в Северо-Западном (соответственно 49,1 и 42,4 на 100 тыс. населения), Уральском (62,3 и 43,5) и Сибирском (44,7 и 42,9) федеральных округах. На отдельных административных территориях в 2001 году показатели заболеваемости ГВ значительно превышали среднероссийский уровень — более 60 случаев на 100 тыс. населения (Приморский край — 71,1, Ивановская область — 68,3, Мурманская область — 65,5, Агинский Бурятский автономный округ — 64,3, Новосибирская область — 62,8). В С.-Петербурге, Новгородской, Кемеровской, Тюменской, Самарской областях, Ханты-Мансийском автономном округе уровень заболеваемости ГВ колебался в пределах 52,1-58,0 на 100 тыс. населения. Естественно, эти данные официальной статистики являются далеко не полными, так как большинство случаев острого ГВ протекают без желтухи с минимальной клинической симптоматикой и не попадают в поле зрения врачей. По данным разных авторов, на один случай острого ГВ, сопровождающегося желтухой, приходится не менее 4-10, протекающих без желтухи (Соринсон С. Н., 1998; Каганов Б. С., 1998, Балаян М. С. и Михайлов М. И., 1999 и другие). Это подтверждают данные о большом числе ежегодно выявляемых «бессимптомных носителей» HBs-антигена (HBsAg). В 2001 году в России было выявлено 130 129 таких «носителей» вируса, что почти в 2,5 раза превышало число зарегистрированных в этом году больных острым ГВ (51 305).

Доля ГВ среди регистрируемых в целом по стране острых вирусных гепатитов остается значительной (42,9% в 1998 году, 44,4% в 1999 году).

Высокий уровень заболеваемости ГВ не может не тревожить в связи с большим количеством неблагоприятных исходов этого заболевания. В настоящее время около 1% больных острым ГВ умирают, причем сегодня до 70% летальных исходов регистрируются в возрастной группе от 15 до 29 лет. Часто у этого контингента больных ГВ сочетается с дельта-вирусной инфекцией. У 5-8% больных острым ГВ (по мнению некоторых авторов, до 10%) отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем у 10-20% больных цирроза и первичного рака печени (и в этих случаях ГВ также нередко сочетается с гепатитами дельта и С). Отмечается постоянный рост числа больных хроническим ГВ. В 2001 году в РФ было впервые зарегистрировано 23 270 таких больных, тогда как в 2000 году — 20 696. Это особенно тревожно, так как отдельные авторы (Da Villa G. и Sepe A., 1999) считают, что причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы в 60% случаев является вирус гепатита В.

Одна из примет нашего времени — неуклонный рост числа больных, у которых одновременно выявляются маркеры двух-трех типов вирусных гепатитов. По данным Сергеевой Н. А. с соавторами (2002), в настоящее время у 68,5% больных, у которых установлена смешанная этиология вирусного гепатита, имеет место сочетание маркеров ГВ и ГС. Необходимо отметить, что если в 1991-1995 годах лишь у 2,6% взрослых больных острым вирусным гепатитом была установлена смешанная этиология заболевания, то в последние годы — уже у 13,8-16,8%. Важно подчеркнуть, что прогноз в этих случаях особенно неблагоприятен.

Наконец, следует отметить большой экономический ущерб, наносимый гепатитом В. По данным Шаханиной И. Л. и Радуто Д. И. (2002), в 2000 году экономические потери, связанные с одним случаем острого ГВ, составили 22,5 тыс. рублей. Общий ущерб, связанный с ГВ, по мнению этих авторов, был равен 2,3 млрд рублей [потери от острых случаев ГВ — 1,4 млрд рублей; хронических форм — 0,6; случаев «носительства» вируса гепатита В (HВ-вируса) — 0,3 млрд рублей].

Источники НВ-вирусной инфекции

В настоящее время установлено, что основными источниками НВ-вирусной инфекции являются не больные острым ГВ (они служат источником заражения лишь у 4-6% больных), а так называемые «бессимптомные носители» HBsAg (HB-вируса), у большинства из которых при углубленном обследовании выявляют малоактивный (персистирующий) хронический ГВ. В России таких «носителей» насчитывается не менее 5 млн человек. В разных регионах РФ частота выявления этих лиц различна. Так, в Центральном и Северо-Западном регионах РФ HBsAg методом ИФА обнаружили у 1-2% взрослого населения, в то время как в Туве — у 9,8%, а в Якутии — у 11,6%. Следует отметить, что в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg с наибольшей частотой этот антиген определяют у детей раннего возраста (первых двух лет жизни), а с наименьшей — у взрослых. Принципиальное значение имеют и выявленные в этих регионах различия в частоте обнаружения у носителей HBsAg маркера «инфекциозности» — НBе-антигена (НBеAg). На территориях с высоким уровнем носительства HBsAg в 4-5 раз чаще выявляют HBeAg, чем с низким. Следовательно, степень эпидемической опасности носителей HBsAg, их «агрессивность» в разных регионах неодинаковы. Кроме того, установлены существенные различия и в частоте выявления маркеров дельта-вирусной инфекции (антител к дельта-вирусу) у носителей HBsAg на разных территориях России. Эти антитела были обнаружены у 1,3-5,5% носителей антигена в городах европейской части России и в 4-5 раз чаще в Туве и Якутии.

В то же время за рубежом (в отдельных областях Италии, на Тайване, в Монголии и др.) отмечено значительное уменьшение уровня носительства НВ-вируса (HBsAg) — с 8-11% до 1,6-1,7%. Это явилось результатом, проводимой в этих странах многолетней иммунизации против ГВ всех новорожденных и детей первого года жизни (Van Damme P. et. al, 1997). В итоге существенно сократилась циркуляция этого вируса, резко уменьшилось число потенциальных источников НВ-вирусной инфекции, было достигнуто отчетливое «понижение эндемичности» (Kane M., 1996). В нашей стране вакцинация против ГВ новорожденных и детей первого года жизни была включена в Национальный календарь профилактических прививок специальным приказом Минздрава России 18 декабря 1997 года. Однако лишь в 1999 году этот приказ начал реально выполняться. Из-за финансовых трудностей в 1999 году против ГВ была привита лишь 1/3 родившихся детей, в 2000 году — половина, и только сейчас появилась реальная возможность иммунизации всех новорожденных. Однако результаты этой работы будут ощутимы лишь спустя годы.

Вместе с тем в последние годы обращает на себя внимание один тревожный факт — значительный рост частоты обнаружения маркеров ГВ среди наркоманов и работников секс-бизнеса. Если в 1993-1994 годах частота выявления HBsAg у лиц, практикующих регулярное внутривенное введение наркотических препаратов, мало отличалась от фоновых показателей, то в настоящее время этот антиген определяют у 16-18% лиц (Кожевникова Г. М., 2000; Ершова О. Н., 2000). Этот факт свидетельствует о том, что их опасность как источника HB-вирусной инфекции заметно возросла.

Возрастная структура больных гепатитом В

Среди современных эпидемиологических особенностей ГВ следует выделить существенное изменение возрастного состава заболевших. В настоящее время среди больных острым ГВ преобладают лица 15-19 и 20-29 лет, дети оказываются вовлеченными в эпидемический процесс достаточно редко. В 2000 и 2001 годах в РФ среди больных острым ГВ дети до 14 лет составляли соответственно 4,3% и 4,5%. Сегодня в большинстве регионов России на долю лиц 15-20 лет приходится 70-80% заболевших острым ГВ, причем в этих возрастных группах показатели заболеваемости за последние годы выросли в 6-10 раз. По данным Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы, в 1999 году в городе было зарегистрировано 81,6% больных острым ГВ в возрасте 15-29 лет, в 2000 году — 76,6%, а дети до 14 лет составляли соответственно 1,6% и 1,7%.

Пути передачи вируса гепатита В

Значительные изменения произошли и в структуре путей передачи НВ-вируса. В результате практически повсеместного обязательного определения HBsAg методом ИФА у всех категорий доноров крови с последующим отстранением от сдачи крови лиц, у которых был выявлен указанный маркер ГВ, широкого обеспечения лечебно-профилактических учреждений системами и инструментарием одноразового пользования резко уменьшилось число заболевших острым ГВ, заражение которых можно было бы связать с переливанием крови и/или ее препаратов, а также с проведением лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях. По данным Минздрава РФ, если в 1990 году 50-60% больных острым ГВ были заражены HB-вирусом в лечебных учреждениях, то в 2000 году — только 2-10%. В Москве, например, в 2000 году больные ГВ, у которых был установлен подобный путь заражения НВ-вирусом, составляли 2,4%, в то время как в 1991 году — 50,6%.

В настоящее время во многих регионах России лишь у 0,3-1% больных острым ГВ (в Москве в 1999 году — у 0,4%, в 2000 году — у 0,9%) установлена связь возникновения заболевания с переливаниями крови и/или препаратов, в то время как в 1990-1991 годах этот показатель составлял 7-10% (в Москве в 1991 году — 7,5%).

Вместе с тем следует признать, что лица, имеющие большую «парентеральную нагрузку» (пациенты отделений гемодиализа, онкологических, гематологических и ряда других отделений), по-прежнему составляют группу высокого риска инфицирования НВ-вирусом. Несомненно, что и медработники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности частые «кровяные контакты», также могут быть отнесены к этой группе. Естественно, лица, их составляющие, нуждаются в первоочередной иммунизации против гепатита В (причем важно эти прививки провести своевременно: медикам — до начала работы в ЛПУ, лучше всего еще во время учебы, больным с онкологическими, гематологическими заболеваниями — при поступлении в стационар).

Наряду со значительным сокращением частоты инфицирования НВ-вирусом при гемотрансфузиях, а также в ходе лечебно-диагностических манипуляций в ЛПУ в последние годы отмечен резкий рост числа больных острым ГВ, заражение которых произошло при внутривенном введении наркотических препаратов как в результате использования общих шприцев, нередко промытых лишь водопроводной водой, так и забора наркотиков из общих емкостей, в которые добавляли для их очистки кровь людей, являющихся носителями этого вируса.

В Иркутской области, по данным областного центра санэпиднадзора, больные ГВ, у которых было установлено заражение НВ-вирусом при внутривенном употреблении наркотиков, составляли в 1994 году 9,6% (68 человек), а в 1998 году — уже 54,9% (1009 человек). В Свердловской области за тот же период доля больных острым ГВ, у которых произошло заражение вирусом гепатита В таким путем, выросла с 4,6 до 49,9%. В Самарской области в 1999 года 55,2% больных острым ВГВ были инфицированы НВ-вирусом при парентеральном применении наркотических средств. В целом по стране в настоящее время около 60% случаев острого ГВ обусловлено заражением при внутривенном введении наркотиков.

Одной из важных современных особенностей эпидемиологии ГВ является резкое увеличение случаев передачи НВ-вируса половым путем вследствие либерализации сексуальных отношений. В отдельных регионах страны в настоящее время в 18-21% случаев заражение острым ГВ произошло половым путем. В Самарской области в 1999 году заражение этим вирусом половым путем стало возможным у 20,3% больных острым ГВ, в то время как в 1994 году — только у 8,7%; в Свердловской — у 3,7% в 1994 году и 18,5% — в 2000 году (данные областных центров Госсанэпиднадзора). В настоящее время ряд авторов (Гомберг М. А., Потятынник О. Н., 1999, и другие) считают возможным относить ГВ к инфекциям, передающимся половым путем, тем более что кривые заболевания ГВ и сифилисом в последние годы во многом были аналогичны.

Естественные пути передачи НВ-вируса в настоящее время установлены с достаточной степенью определенности (Шляхтенко Л. И. с соавторами, 1990, Кузин С. Н., 1998, и другие). Реализация их возможна при сексуальных контактах восприимчивого человека с больным ГВ или носителем НВ-вируса, при «кровяных контактах» в бытовых условиях (чаще всего в семьях больных хроническим ГВ), а также в результате перинатального заражения. В этих случаях, по мнению Е. А. Пакториса с соавторами (1984), также имеет место парентеральный путь передачи возбудителя, так как проникновение вируса гепатита В в организм человека, восприимчивого к инфекции, происходит через кожные покровы и наружные слизистые.

Перинатальному пути передачи вируса ГВ посвящены многочисленные исследования. Н. А. Фарбер с соавторами (1990), а также другие исследователи установили, что такой путь передачи вируса реализуется, главным образом, при прохождении ребенком родовых путей, когда у матери имеет место НBs-антигенемия. Лишь в 5-10% случаев возможно внутриутробное заражение вирусом гепатита В. С наибольшей частотой передача этого вируса от матери к ребенку происходит в регионах с высоким уровнем носительства НBs- и HBe-антигенов. Так, если в Москве у 19% детей, родившихся у носителей НbsAg, отмечено инфицирование HB-вирусом (документированное обнаружение у них в крови HBsAg, как правило, в 2-4-месячном возрасте), то в Узбекистане (г. Карши) — вдвое чаще (39,2%), причем в половине случаев отмечалось развитие персистенции этого антигена (Шахгильдян И. В. с соавторами, 1990). Следует отметить, что почти у всех детей, инфицированных вирусом гепатита перинатальным путем, отсутствовала желтуха, были лишь минимальные клинические признаки ГВ и отмечалось незначительное повышение активности аминотрансфераз. Это объясняет, почему такие дети, как правило, не попадают в поле зрения врачей и у них не диагностируется ГВ. Выраженные различия в исходах перинатального инфицирования HB-вирусом могут быть обусловлены существенной разницей в частоте обнаружения в разных регионах HBeAg у носителей HBsAg (5,2% в Москве и 16,4% в Карши). Развитие персистирующей HBs-антигенемии наблюдалось у 80% детей, родившихся от женщин с наличием HBsAg и HBeAg в крови, и только у 10% при наличии у них антител к HBeAg.

В настоящее время в работах многих авторов убедительно доказана возможность распространения НВ-вирусной инфекции в семьях больных хроническими формами ГВ и «носителей» HBsAg за счет «реализации кровяных контактов в быту». Шляхтенко Л. И. с соавторами (1990) такой путь передачи ГВ предложили назвать «кровно-контактным». Обследование в Москве членов семей детей, больных хроническим HBsAg-позитивным ГВ, проведенное сразу после установления диагноза, позволило выявить маркеры HB-инфекции (HBsAg, анти-HBs, суммарные анти-HBc) в 50,3% случаев. В дальнейшем при динамическом обследовании тех членов семей, у которых отсутствовали маркеры ГВ, проводимом на протяжении трех лет, их появление к концу срока наблюдения было отмечено еще в 22,9% случаев, в основном у матерей этих детей (Миминошвили Н. И. с соавторами). Проводимое с интервалом в один год обследование членов семей взрослых больных хроническим ГВ позволило выявить у 7,1% из них появление ранее отсутствовавших различных маркеров HB-вирусной инфекции. При этом также отмечалась отчетливо просматривавшаяся избирательность инфицирования HB-вирусом отдельных категорий родственников этих больных, например наиболее активное вовлечение в эпидемический процесс супругов. У последних частота выявления трех маркеров ГВ в сумме выросла за год на 12%, а у детей — только на 2,2% (Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Буриев А. Я. и другие, 1998). В Санкт-Петербурге при обследовании в течение 5 лет семейного окружения больных хроническим гепатитом В ежегодно появление маркеров HB-вирусной инфекции отмечалось в среднем у 16% восприимчивых к HB-вирусу членов семей, причем прежде всего у близких родственников (Шляхтенко Л. И. с соавторами, 1990).

Иммуноструктура населения

Результаты определения анти-HBs в разных возрастных группах населения в регионах с умеренной активностью эпидемического процесса ГВ показали, что частота выявления этих антител с возрастом увеличивается (от 4-6% у детей 3-9 лет до 15-21% в возрасте 30-39 лет). Однако в связи с активным вовлечением в эпидемический процесс подростков и молодежи в последние годы частота обнаружения анти-HBs у лиц 15-20 лет выросла в 2-3 раза.

Выявленные эпидемиологические закономерности, характерные для гепатита В, позволили усовершенствовать систему мер профилактики этой инфекции, обосновать ведущую роль реализации программ вакцинации в борьбе с ГВ.

Опыт, накопленный за рубежом (Van Damme P. et al, 1997; Da Villa G. and Sepe A., 1999, и другие), а также в некоторых регионах нашей страны (Шахгильдян И. В. и соавторы, 1998, 2000; Кузнецова И. О., 1999; Романенко В. В., 2000; Филатов Н. Н. с соавторами и др.), свидетельствует о том, что иммунизация против ГВ всех новорожденных и детей первого года жизни, подростков и лиц, составляющих «группы риска», оказывает существенное влияние на активность эпидемического процесса ГВ и позволяет в сравнительно короткие сроки добиться существенного снижения показателей заболеваемости HB-вирусной инфекцией, снижения уровня носительства HBsAg среди населения, а также частоты летальных исходов и формирования хронических форм заболевания.

Предусмотренное федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», а также новым Национальным календарем профилактических прививок (2001) проведение широкой иммунизации населения против ГВ (включая ранее не привитых тринадцатилетних подростков) позволяет добиться впечатляющих результатов в борьбе с такой серьезной инфекцией, какой является вирусный гепатит В. Сложность эпидемической ситуации с ГВ в нашей стране, а также большое социальное значение этой инфекции дают основание считать реализацию мероприятий по профилактике гепатита В первоочередной и неотложной задачей.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач


Последние статьи

  • Современная эпидемиологическая характеристика гепатита В

  • ОРВИ — современные подходы к лечению и профилактике

  • Паразитарное поражение организма, новейшие методы диагностики и немедикаментозного лечения

  • Скарлатина у взрослых

  • HIB-менингит: клиника, диагностика и лечение

  • Подходы к профилактике и лечению птичьего гриппа

  • Острые кишечные инфекции в практике врача скорой медицинской помощи

  •  
     
     
    О проекте | Контакты | Партнеры
    © 2007 Медицина-Онлайн.Ru